Toestemmingsformulier AVG

Toestemmingsformulier AVG

In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vragen wij u dit formulier eenmalig te ondertekenen. Dit is nodig omdat de regels rond de bescherming van persoonsgegevens worden aangescherpt.

Op onze website vindt u de privacyverklaring. U kunt te allen tijde uw toestemming intrekken of wijzigen.

Om u als patiënt te kunnen behandelen, is het noodzakelijk om uw gegevens te verwerken: persoonsgegevens, verzekeringsgegevens, medische gegevens en het vastleggen van uw tandarts en huisarts (zie vraag 1, 2 en 3 hieronder, gemarkeerd met *). Zonder deze gegevens kan er helaas geen behandeling plaatsvinden.

Uw gegevens

Vul uw gegevens in zoals ze op uw identiteitsbewijs staan.

9 cijfers, staat op uw identiteitsbewijs

Noodzakelijke toestemmingen

Zonder deze drie toestemmingen kan er helaas geen behandeling plaatsvinden. Vragen gemarkeerd met *.

Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals uw naam, adres, telefoonnummer, BSN-nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en e-mailadres, in uw dossier?*
Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw medische gegevens en medicatiegegevens?*
Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts?*

Informatie-uitwisseling met andere zorgverleners

Voor continuïteit van zorg vragen we toestemming om met uw vorige zorgverleners te overleggen.

Geeft u toestemming voor e-mailcontact met uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van uw behandeling)?
Geeft u toestemming voor het opvragen van patiëntgegevens, zoals röntgenfoto's, bij uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van uw behandeling)?

E-mailcontact met u als patiënt

Geef aan voor welke onderwerpen u per e-mail benaderd mag worden.

Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?
Zo ja, u geeft toestemming voor onderstaande mogelijkheden:
Afspraakherinnering of -bevestiging
Afspraak maken en/of wijzigen
Oproepen voor controle of behandeling
Kopie van facturen (indien gewenst)
Betalingsherinneringen
Begrotingen vooraf

Aanvullende communicatie en voorkeuren

Optioneel. Onderstaande gaan verder dan het basis-formulier.

Geeft u toestemming voor afspraakherinneringen via sms?
Geeft u toestemming voor korte berichten via WhatsApp?

Ondertekening

Door uw naam in te vullen en de bevestigingen aan te vinken, ondertekent u het formulier digitaal.

Identiek aan uw naam bovenaan