Voor de eerste afspraak van je kind

Gezondheidsvragenlijst voor kinderen tot 15 jaar

Welkom bij Tandarts West, een kindvriendelijke tandarts in Rotterdam West. Voor we je kind goed kunnen ontvangen vragen we deze korte gezondheidsvragenlijst (anamnese) in te vullen. Dit doe je als ouder of verzorger. Het invullen duurt ongeveer 4 minuten. Je gegevens worden veilig en AVG-conform opgeslagen.

De gegevens van je kind zijn vertrouwelijk. Ze worden via een beveiligde verbinding verzonden en uitsluitend ingezien door de behandelaar. Liever op papier? Klik dan op "Print of opslaan als PDF".

Gegevens van het kind

Wie is je kind? Deze gegevens hebben we nodig voor het dossier.

9 cijfers, vinden we op het ID-bewijs van je kind

Ouder of verzorger

Wie vult dit formulier in? Aan dit e-mailadres sturen we de bevestiging.

Medische geschiedenis van je kind

Vink aan wat van toepassing is.

Mondgewoonten en voeding

Belangrijk voor preventie-advies en aanpak van de behandeling.

Tandartservaring en houding

Zo bereiden we ons goed voor op je kind.