Voor je eerste afspraak

Gezondheidsvragenlijst voor volwassenen

Welkom bij Tandarts West, jouw tandarts in Rotterdam West aan de Taandersstraat. Om je behandeling veilig en op maat te kunnen verzorgen, vragen we je deze korte gezondheidsvragenlijst (anamnese) in te vullen. Het invullen duurt ongeveer 5 minuten. Je gegevens worden veilig en AVG-conform opgeslagen.

Je antwoorden zijn vertrouwelijk. Ze worden via een beveiligde verbinding verzonden en uitsluitend ingezien door je behandelaar. Liever op papier? Klik dan op "Print of opslaan als PDF" hieronder en breng het ingevulde formulier mee naar je afspraak.

Persoonsgegevens

Wie ben je? Deze gegevens hebben we nodig voor je dossier en facturering.

9 cijfers, vinden we op je ID-bewijs

Huisarts en verzekering

Voor doorverwijzing en facturering via Infomedics.

Algemene gezondheid

Beantwoord met ja / nee. Bij ja: geef in het opmerkingenveld onderaan extra informatie.

Hart en bloedvaten

Belangrijk voor verdoving en eventuele profylactische antibiotica.

Recent gemeten, door huisarts, thuismeter of apotheek.
Alleen invullen als u hartinfarct hebt aangevinkt.

Andere aandoeningen

Vink aan wat van toepassing is. Bij twijfel: aanvinken en bij opmerkingen toelichten.

Medicatie en allergieën

Vermeld alle medicijnen (ook zonder recept) en bekende allergieën.

Mond en tandheelkundige geschiedenis

Zo kunnen we je eerste afspraak goed voorbereiden.

Veelgestelde vraag

Veelgestelde vraag over de gezondheidsvragenlijst

Kan/mag je met bloedverdunners naar de tandarts?
Ja, je kunt gewoon behandeld worden als je bloedverdunners gebruikt. Geef je medicijngebruik altijd door op deze gezondheidsvragenlijst. Voor de meeste behandelingen hoef je niet te stoppen; bij een ingreep zoals een kies trekken overlegt de tandarts zo nodig met je arts of trombosedienst. Stop nooit zelf zonder overleg.