Toestemmings formulier AVG

Toestemmingsformulier AVG

In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vragen wij u om dit formulier éénmalig te ondertekenen. Dit is nodig omtrent de regels rond de bescherming van persoonsgegevens worden aangescherpt. Op de website kunt u de privacy verklaring van de praktijk terugvinden. U kunt te allen tijde uw toestemming intrekken of wijzigen. Om u als patiënt te kunnen behandelen, is het noodzakelijk om de gegevens te verwerken; Persoonsgegevens, verzekeringsgegevens, medische gegevens en het vastleggen van uw tandarts en huisarts, zie hiervoor vraag 1, 2 en 3 (*). Zonder deze gegevens kan er helaas geen behandeling plaatsvinden.
Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens?
Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals uw naam, adres telefoonnummer, BSN- nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en uw e-mailadres in uw dossier?
Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens?
Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts
Geeft u toestemming voor het e-mailcontact met uw tandarts en/of vorige mondhygiënist ?( in het belang van uw behandeling)
Geeft u toestemming voor het opvragen van patiëntgegevens, zoals röntgenfoto’s bij uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van u behandeling)
Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt ?
1. Afspraakherinnering of bevestiging
2. Afspraak maken en/of wijzigen
3. Oproepen
4. Kopie facturen (indien gewenst)
5. Betalingsherinneringen
6. Begrotingen
Privacyverklaring(Required)
DD dash MM dash YYYY
Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt.
Clear Signature

Kies voor je tanden.

Wij zijn een moderne tandartspraktijk midden in Rotterdam. Bij ons sta jij centraal.

Telefoonnummer

E-mailadres

Adres

Taandersstraat 121
3026 XS Rotterdam

Openingstijden

Ma - Do 08:00-17:00
Vrijdag: 08:00-16:30
Zaterdag: Gesloten
Zondag: Gesloten

Tandarts West © All rights reserved 2024 | Design door: ICT Productions | Sitemap