[de_fb_form message_position=”after_button” send_copy_to_sender=”on” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” _unique_id=”71bf9ad2-1568-45e4-976a-b8f50c66d2d4″ hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” sticky_enabled=”0″][de_fb_form_field field_title=”Naam” field_id=”Field_1″ required_mark=”on” required_message=”Dit veld is verplicht” field_placeholder=”Vul hier uw voornaam en achternaam in” description_text=”on” description_text_text=”Uw naam” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” content_text_font=”|700|||||||” content_text_font_size=”16px” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geboortedatum” admin_title=”Geboortedatum” field_id=”Field_1_2″ required_mark=”on” required_message=”Dit veld is verplicht” field_placeholder=”Vul hier uw geboortedatum in” description_text=”on” description_text_text=”Geboortedatum” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” content_text_font=”|700|||||||” content_text_font_size=”16px” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Text” admin_title=”Text” field_id=”Field_3″ field_type=”html_content” html_content_editor=”

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?

• Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
• Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een
aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee
houdt. Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens
vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw
tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″ sticky_enabled=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″ field_title=”Wat is uw zorgvraag? Wat kunnen wij voor uw kind betekenen?” admin_title=”Wat is uw zorgvraag? Wat kunnen wij voor uw kind betekenen?” field_id=”Wat_is_uw_zorgvraag?_Wat_kunnen_wij_voor_uw_kind_betekenen?” field_type=”text” field_placeholder=”Wat is uw zorgvraag? Wat kunnen wij voor uw kind betekenen?” description_text=”on” description_text_text=”Wat is uw zorgvraag? Wat kunnen wij voor uw kind betekenen?” hover_enabled=”0″ sticky_enabled=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?” admin_title=”Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?” field_id=”Field_4″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Zo ja, wat?” admin_title=”Zo ja, wat?” field_id=”Field_5″ radio_checkbox_margin=”||||false|false” field_placeholder=”Zo ja, wat?” conditional_logic=”on” conditional_logic_relation=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_4%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist?” admin_title=”Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist?” field_id=”Field_6″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Is uw kind onder behandeling van een (huis)arts of medisch specialist?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Zo ja, waarvoor?” admin_title=”Zo ja, waarvoor?” field_id=”Field_7″ field_placeholder=”Zo ja, waarvoor?” conditional_logic=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_6%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Is uw kind allergisch?” admin_title=”Is uw kind allergisch?” field_id=”Field_8″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Is uw kind allergisch?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Zo ja, waarvoor?” admin_title=”Zo ja, waarvoor?” field_id=”Field_9″ field_placeholder=”Zo ja, waarvoor?” conditional_logic=”on” conditional_logic_relation=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_8%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?” admin_title=”Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?” field_id=”Field_8_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind een aangeboren hartafwijking?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Toelichting” admin_title=”Toelichting” field_id=”Field_9_2″ field_placeholder=”Toelichting” conditional_logic=”on” conditional_logic_relation=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_8_2%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind epilepsie?” admin_title=”Heeft uw kind epilepsie?” field_id=”Field_8_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind epilepsie?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte?” admin_title=”Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte?” field_id=”Field_8_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind astma, chronische bronchitis of een andere chronische longziekte?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind suikerziekte?” admin_title=”Heeft uw kind suikerziekte?” field_id=”Field_8_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind suikerziekte?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Gebruikt uw kind insuline?” admin_title=”Gebruikt uw kind insuline?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Gebruikt uw kind insuline?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind bloedarmoede?” admin_title=”Heeft uw kind bloedarmoede?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind bloedarmoede?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte?” admin_title=”Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind hepatitis of andere leverziekte?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind een nierziekte?” admin_title=”Heeft uw kind een nierziekte?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind een nierziekte?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten?” admin_title=”Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind problemen met de voeding of maag-darmklachten?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen?” admin_title=”Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:1}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Is uw kind angstig of hyperactief of heeft het andere gedragsproblemen?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?” admin_title=”Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Volgt uw kind speciaal onderwijs of bezoekt het een medisch dagverblijf?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?” admin_title=”Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Heeft uw kind een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Welke?” admin_title=”Welke?” field_id=”Field_23″ field_placeholder=”Welke?” conditional_logic=”on” conditional_logic_relation=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?” admin_title=”Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?” field_id=”Field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Welke?” admin_title=”Welke?” field_id=”Field_25″ field_placeholder=”Welke?” conditional_logic=”on” conditional_logic_relation=”on” conditional_logic_rules=”%91{%22field%22:%22field_8_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2_2%22,%22condition%22:%22is%22,%22value%22:%22Ja%22}%93″ enable_autocomplete=”off” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” custom_margin=”-25px||||false|false” global_colors_info=”{}” theme_builder_area=”post_content” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][/de_fb_form]