Gezondheidsvragenlijst mondzorg - volwassenen

Home
Over ons
Team
Blog
Behandelingen
Werken bij
Contact

Home
Over ons
Team
Blog
Behandelingen
Werken bij
Contact

Inschrijven

Gezondheidsvragenlijst mondzorg – volwassenen

Uw naam

Geboortedatum

Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk voor uw tandarts en mondhygiënist?
Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik.
Als u ziek bent of medicijnen gebruikt kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of een
aanleiding vormen tot het nemen van voorzorgsmaatregelen. Het is belangrijk dat uw tandarts hier rekening mee
houdt. Informeer uw tandarts altijd als er iets is gewijzigd in uw gezondheid of uw medicijngebruik. Uw gegevens vallen onder het medisch beroepsgeheim en worden daarom vertrouwelijk behandeld. Neem bij elk bezoek aan uw tandarts een recent medicatieoverzicht mee. U kunt een recent overzicht aan uw apotheker vragen.

Wat is uw zorgvraag? Wat kunnen wij voor uw betekenen?

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

ja nee

Bent u ergens allergisch voor?

ja nee

Heeft u een hartinfarct gehad?

ja nee

Heeft u last van hartkloppingen?

ja nee

Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

ja nee

Wat is uw bloeddruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning

ja nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

ja nee

Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

ja nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

ja nee

Hebt u wel eens een endocarditis doorgemaakt?

ja nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

ja nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

ja nee

Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

ja nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

ja nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

ja nee

Heeft u suikerziekte?

ja nee

Gebruikt u insuline?

ja nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie?

ja nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of andere leverziekte (gehad)?

ja nee

Heeft u een nierziekte?

ja nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

ja nee

Rookt u?

ja nee

Vrouwen: bent u zwanger?

ja nee

Vrouwen: geeft u borstvoeding?

ja nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

ja nee

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?

ja nee

Kies voor je tanden.

Wij zijn een moderne tandartspraktijk midden in Rotterdam. Bij ons sta jij centraal.



Telefoonnummer

010 – 846 65 39



E-mailadres

info@tandarts-west.nl



Adres

Taandersstraat 121
3026 XS Rotterdam



Openingstijden

Ma - Do	08:00-17:00
Vrijdag:	08:00-16:30
Zaterdag:	Gesloten
Zondag:	Gesloten

Facebook
X
Instagram
RSS