Gezondheidsvragenlijst Mondzorg – Volwassenen Gezondheidsvragenlijst Mondzorg – Volwassenen Naam *: Geboortedatum *: Patiëntcode: Waarom is een gezondheidsvragenlijst belangrijk? Klachten in de mond kunnen veroorzaakt worden door ziekte of medicijngebruik. Als u ziek bent of medicijnen gebruikt, kan dit een beperking zijn voor de tandheelkundige behandeling of aanleiding geven tot voorzorgsmaatregelen. Informeer uw tandarts altijd als er iets wijzigt in uw gezondheid of medicijngebruik. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld. Neem een recent medicatieoverzicht mee, op te vragen bij uw apotheek. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Nee Ja Bent u ergens allergisch voor? Nee Ja Gebruikt u medicijnen? Nee Ja Verzenden