[de_fb_form title=”Toestemmingsformulier-AVG” form_id=”tandarts-west.nl/toestemmingsformulier-avg” submit_button_text=”VERZENDEN” success_message=”Bedankt voor uw bericht. We hebben uw formulier ontvangen en zullen het zo snel mogelijk verwerken.” from_name=”custom” custom_from_name=”AVG formulier ingevuld” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” _unique_id=”f47d2fe5-3abf-4851-be1c-2ee42754153a” hover_enabled=”0″ placeholder_text_font_tablet=”” placeholder_text_font_phone=”” placeholder_text_font_last_edited=”on|desktop” global_colors_info=”{}” email_title=”AVG formulier ingevuld door %%Voorletter(s)_en_naam%%” sticky_enabled=”0″][de_fb_form_field field_title=”Toestemmingsformulier-AVG” admin_title=”Toestemmingsformulier-AVG” field_id=”Field_1″ field_type=”html_content” html_content_editor=”

In verband met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) vragen wij u om dit formulier éénmalig te ondertekenen. Dit is nodig omtrent de regels rond de bescherming van persoonsgegevens worden aangescherpt.

Op de website kunt u de privacy verklaring van de praktijk terugvinden. U kunt te allen tijde uw toestemming intrekken of wijzigen.

Om u als patiënt te kunnen behandelen, is het noodzakelijk om de gegevens te verwerken; Persoonsgegevens, verzekeringsgegevens, medische gegevens en het vastleggen van uw tandarts en huisarts, zie hiervoor vraag 1, 2 en 3 (*). Zonder deze gegevens kan er helaas geen behandeling plaatsvinden.

” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals uw naam, adres telefoonnummer, BSN- nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en uw e-mailadres in uw dossier?*” field_id=”Field_2″ field_type=”radio” checkbox_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het gebruik van uw persoonsgegevens, zoals uw naam, adres telefoonnummer, BSN- nummer, geboortedatum, verzekeringsgegevens en uw e-mailadres in uw dossier?*” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” admin_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” field_id=”Field_3_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” admin_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” field_id=”Field_3″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van medische gegevens en medicatiegegevens? ” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts?” admin_title=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts?” field_id=”Field_4″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het vastleggen van uw tandarts en huisarts?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het e-mailcontact met uw tandarts en/of vorige mondhygiënist ?( in het belang van uw behandeling)” admin_title=”Geeft u toestemming voor het e-mailcontact met uw tandarts en/of vorige mondhygiënist ?( in het belang van uw behandeling)” field_id=”Field_4_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het e-mailcontact met uw tandarts en/of vorige mondhygiënist ?( in het belang van uw behandeling)” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor het opvragen van patiëntgegevens, zoals röntgenfoto’s bij uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van u behandeling)” admin_title=”Geeft u toestemming voor het opvragen van patiëntgegevens, zoals röntgenfoto’s bij uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van u behandeling)” field_id=”Field_4_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor het opvragen van patiëntgegevens, zoals röntgenfoto’s bij uw tandarts en/of vorige mondhygiënist (in het belang van u behandeling)” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” admin_title=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” field_id=”Field_4_2_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” admin_title=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” field_id=”Field_4_2_2_2″ field_type=”radio” radio_options=”%91{%22value%22:%22Ja%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:-1},{%22value%22:%22Nee%22,%22checked%22:0,%22dragID%22:0}%93″ description_text=”on” description_text_text=”Geeft u toestemming voor e-mailcontact met u als patiënt?” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Zo ja, u geeft toestemming voor onderstaande mogelijkheden;” admin_title=”Zo ja, u geeft toestemming voor onderstaande mogelijkheden;” field_id=”Field_9″ field_type=”html_content” html_content_editor=”

Zo ja, u geeft toestemming voor onderstaande mogelijkheden;

1. Afspraakherinnering of bevestiging
2. Afspraak maken en/of wijzigen
3. Oproepen
4. Kopie facturen (indien gewenst)
5. Betalingsherinneringen
6. Begrotingen

” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”verplicht veld ” admin_title=”verplicht veld” field_id=”Field_10″ field_type=”checkbox” checkbox_options=”%91{%22value%22:%22Ik heb kennisgenomen van de privacyverklaring van Tandarts West.%22,%22checked%22:1,%22dragID%22:-1}%93″ required_mark=”on” required_message=”dit veld is verplicht om in te vullen” field_placeholder=”dit veld is verplicht om in te vullen” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Voorletter(s) en naam ” admin_title=”Voorletter(s) en naam ” field_id=”Voorletter(s)_en_naam” field_placeholder=”Voorletter(s) en naam ” description_text=”on” description_text_text=”Voorletter(s) en naam ” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” hover_enabled=”0″ global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″ sticky_enabled=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Geboortedatum” admin_title=”Geboortedatum” field_id=”Field_11_2″ field_type=”datepicker” date_time_picker_lang=”nl” date_disable_dates=”disable_future” field_placeholder=”Geboortedatum” description_text=”on” description_text_text=”Geboortedatum” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][de_fb_form_field field_title=”Handtekening” admin_title=”Handtekening ” field_id=”Field_13″ field_type=”signature” enable_placeholder=”off” description_text=”on” description_text_text=”Handtekening” _builder_version=”4.24.0″ _module_preset=”default” global_colors_info=”{}” form_step=”0″ current_step=”0″][/de_fb_form_field][/de_fb_form]